Marcio teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no cérebro. Luciene, obesa mórbida, uma operação para reduzir o estômago. A Walter foi vetada uma radioterapia mais precisa.

Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde, recorreram à Justiça e ganharam as ações.

Estudo da USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014.

Cerca de 60% dos paulistanos possuem planos de saúde -desses, 5,2 milhões têm planos coletivos, que representam 83% do mercado.

A exclusão de coberturas foi a principal causa das demandas (47,6%).

Infográfico: Ações contra planos de saúde

O empresário Walter Carmona, 58, acionou a Justiça em 2014. Ele teve indicação médica de uma radioterapia mais avançada (IMRT) para tratar um tumor de próstata reincidente. O plano alegou que isso não estava no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O empresário entrou com ação judicial, e no dia seguinte foi concedida uma liminar determinando a realização do procedimento. Depois, o TJ ratificou a decisão.

Eles [planos] só entendem a língua das liminares. Queriam que eu aceitasse um tratamento inferior , afirma.

Carmona paga R$ 10 mil por mês ao plano (tem mulher, mãe e três filhos como dependentes). O tratamento custou R$ 30 mil para a operadora.

MAIS VETADOS

Tratamento para câncer é o segundo procedimento mais vetado pelos planos (15,6%), atrás das cirurgias (34%), segundo o estudo. Entre as terapias, a radioterapia lidera nas negativas.

O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares , diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa.

Os planos de saúde dizem que muitos pedidos não estão previstos em contratos ou na lei que rege o mercado. Os juízes, porém, estão levando em conta outras legislações, como CDC (Código de Defesa do Consumidor), e súmulas do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e do próprio TJ-SP.

A ANS tem resistido em aplicar os ditames do CDC, mas a Justiça tem mostrado que isso precisa mudar , afirma Scheffer. A ANS diz considerar o CDC na regulação.

Segundo o professor, é possível considerar as decisões do TJ-SP como definitivas, pois questioná-las no âmbito do STJ esbarraria nas súmulas 5 e 7. Elas dizem que a simples interpretação de cláusula contratual e a simples pretensão de reexame da prova não enseja recurso especial.

A maior presença dos planos falsos coletivos , formados por pequenos grupos, leva ao aumento de ações judiciais no setor, diz Scheffer. Eles têm menor poder de barganha, o que provocaria mais reajustes abusivos, exclusão de cobertura e rescisão unilateral. A pesquisa não indicou, porém, qual é a fatia deles no total de planos coletivos.

Quase um quarto dos que recorreram à Justiça pediu também indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa do plano, e 59% dos usuários tiveram sucesso. Os valores variaram de R$ 1.000 a R$ 500 mil.

Entre as decisões favoráveis por danos morais, 78% foram motivadas por exclusão de cobertura. Há uma sensibilidade maior ao sofrimento , diz a advogada Juliana Ferreira Kozan, especializada na área.

Na sua opinião, a Justiça ainda se mostra reticente à condenação por danos morais. O usuário também teme perder a ação e ter que arcar com os ônus da sucumbência [honorários do advogado pago pelo perdedor] , explica.

O estudo, financiado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) e pela ANS, não avaliou decisões de caráter provisório, como liminares e tutelas antecipadas.

ANS APOSTA EM MEDIAÇÃO

A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de saúde cheguem à Justiça por meio de seu núcleo de mediação.

Para efeito de comparação, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um total de 37.877 decisões contra planos de saúde, segundo estudo da USP -não há detalhamento dessas ações.

No mesmo período, o núcleo de mediação da ANS registrou 55 mil notificações de clientes paulistas insatisfeitos. Em nota, a agência informa que a taxa média de resolução das demandas atinge o índice de 85%

A ANS vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde.

Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclamações contra planos, com uma taxa de resolutividade de 87,4%. Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil beneficiários de planos de saúde tiveram suas demandas resolvidas através da ANS, o que contribui para a diminuição da judicialização não só no Estado de São Paulo, mas no país inteiro.

A agência informa ainda que está analisando as recomendações feitas pelos pesquisadores da USP.

OUTRO LADO

A principal justificativa dos planos de saúde nos processos em que são réus é a de que cumprem o previsto no contrato. Esse argumento é usado em 50% das ações analisadas pelo estudo da USP.

Outras duas defesas comuns são as de que o procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS ou de que a lei que rege os planos de saúde ou resoluções da ANS permitem tal prática (33%).

Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a maioria dos itens judicializados não se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.

E as decisões judiciais têm a ver com uma visão mais social, que colide com a própria regulamentação da ANS, ao arrepio das normas vigentes , argumenta.

Para ele, o Código de Defesa do Consumidor, usado na fundamentação de 57% das decisões judiciais no TJ-SP, não pode se sobrepor à lei que regula o setor (9.656/98).

Coriolano discorda de uma das conclusões do estudo segundo a qual, por falha na regulação, o Judiciário está tendo que arbitrar sobre essas questões. Um dos itens mais judicializados, o direito dos demitidos e dos aposentados, está bem regulamentado pela ANS. Mas as decisões judiciais dão direitos que os demitidos e aposentados não têm. Podem discordar da forma como que é feito, mas não existe falha regulatória.

Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), concorda. Muitos estão indo para a Justiça buscar aquilo a que não têm direito. O que está previsto no contrato ou na lei [do plano], não tem o que discutir, tem que cumprir. Mas o que não está, não é possível. O sistema vai entrar em colapso.

Ele cita uma situação que testemunhou recentemente. Um executivo comentou que precisava fazer uma determinada cirurgia cardíaca, mas que não está prevista em seu contrato [com o plano]. Perguntei: por que você não adapta o plano? [pagando a diferença do upgrade ] . Ele respondeu: Não precisa. Consigo uma liminar e pronto.

Na opinião de Coriolano, a judicialização está elitizando o acesso à saúde. Quando alguém contrata um bom advogado e paga para ter acesso à Justiça, ela tira o direito de outras. É mais grave no setor público, que tem limitações orçamentárias. No setor privado, quem paga por isso é o beneficiário.

Fonte: Folha de S. Paulo