Todas as modalidades de operadora de saúde estão obrigadas a autorizar a realização de procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos solicitados por médico não referenciados ou credenciados. Esta é a essência da resposta dada na primeira quinzena de dezembro pelo Gerente-Geral de Integração Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Antonio Carlos Endrigo, ante ao questionamento feito por ofício pelo Conselho de Medicina do Paraná, que apontou dúvidas quanto à redação dada pela Resolução CONSU n.º 15/1999 ao inciso VI, art. 2.º, da Resolução CONSU n.º 8/1998.

"Afirmamos que todas as modalidades de operadora devem cumprir obrigatoriamente o disposto neste inciso, abstendo-se de negar autorização para realização de procedimentos exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora", diz um trecho do documento oficial da ANS, que assevera a sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. De acordo com a Lei n.º 9.961/2000, a Agência deve exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Explica o representante da ANS que, em relação ao profissional cooperado, "a Resolução n.º RDC 39, de 27 de outubro de 2000, o vincula, bem como o profissional assalariado, à rede própria da operadora. Portanto, a norma posterior (RDC n.º 39) elucidou a anterior (CONSU n.º 8 e 15), ao definir o conceito de rede própria, não restando dúvida de que médicos cooperados e assalariados podem solicitar procedimentos para pacientes não vinculados às operadoras com as quais mantêm vínculo. Do mesmo modo, as cooperativas e as operadoras cuja rede de profissionais médicos é assalariada não podem negar autorização para realização de procedi mentos exclusivamente em razão de o médico solicitante não pertencer à sua rede própria (cooperado ou assalariado".

Ainda sob o questionamento sobre a cobrança de honorários médicos, a ANS posiciona que a redação dada pela Resolução n.º 15 ao inciso VI do artigo 2.º da norma anterior, faz clara referência ao profissional solicitante (médico assistente no contexto dos planos médico-hospitalares. Antonio Carlos Endrigo diz: "Tomemos como exemplo a 'transfusão ambulatorial', um mdos procedimentos do capítulo de procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecidos pela Resolução Normativa n.º 211/2010 e, portanto, de cobertura obrigatória para os planos ambulatoriais e hospitalares contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999. Qualquer médico assistente, vinculado ou não à operadora, poderá solicitar para seu paciente a realização da transfusão ambulatorial. Contudo, a realização do procedimento deverá ser feita em serviço de hemoterapia próprio, contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, excluindo-se as situações de urgência e emergência".

Esclarece ainda a ANS que na ausência de prestadores credenciados que ofereçam o atendimento no município onde o serviço ou o procedimento for demandado, a operadora deverá conceder autorização para atendimento em prestador escolhido pelo beneficiário no mesmo município, em até cinco dias após a solicitação (parágrafo 2.º, art. 7.º, Instrução Normativa - IN n.º 23/2009, redação dada pela IN n.º 28/2010, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos). São excluídos, do mesmo modo, os casos de urgência e emergência e os planos de saúde com acesso à livre escolha de prestadores.



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