A segurança dos pacientes passa pela preocupação de como os medicamentos são prescritos, dispensados, administrados e monitorados nos estabelecimentos de saúde. Quanto melhor preparado estiver um serviço de saúde visando à prevenção de erros, mais seguro estará o paciente. Uma das abordagens sobre esse tema é o desenvolvimento de programas de avaliação e prevenção de erros de mediação em todas as instituições de saúde.


Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.


O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos.


A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. Os erros de medicação são por definição preveníveis.


As causas mais comuns dos erros são as comunicações insuficientes ou inexistentes; ambigüidade nos nomes dos produtos, semelhanças físicas entre produtos; semelhanças na forma de escrita dos nomes dos produtos; semelhanças entre a sonoridade dos nomes de produtos e procedimentos; formas de recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de escrita; procedimentos e técnicas inadequadas ou incorretas; uso indevido pelo paciente pela pouca compreensão do seu uso adequado.


Geralmente, os erros de medicação são eventos complexos, envolvendo múltiplas etapas, procedimentos e pessoas.


Por isso, é necessária uma revisão de todas as etapas do ciclo do medicamento para a identificação da cadeia de falhas, quando da investigação de um erro. A seguir, estão alguns processos e análises que podem fazer parte de uma investigação:


Prescrição


Avaliação da necessidade e seleção do medicamento correto;

Individualização do regime terapêutico;

Estabelecimento da resposta terapêutica desejada.



Dispensação


Revisão da prescrição;

Processamento da prescrição;

Mistura e preparo dos medicamentos;

Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna.


Administração


Administração do medicamento correto para o paciente correto;

Administração do medicamento quando indicado;

Informação ao paciente sobre a medicação;

Inclusão do paciente no processo de administração.


Monitorização


Monitorização e documentação da resposta do paciente;

Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos;

Reavaliação da seleção do medicamento, regime, freqüência e duração do tratamento.


Sistemas e gerenciamento do controle


Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde;

Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente.



Após esta etapa, é possível gerar hipóteses do porque ocorreu o erro e, considerando sua natureza prevenível, é possível fazer um plano corretivo ou preventivo. Trabalhar para que o mesmo evento não ocorra mais, é um dos maiores benefícios de se ter um sistema de registro e avaliação de erros nas instituições de saúde.


Assim, a Anvisa recomenda que os serviços de saúde possuam sistemas ou programas de avaliação e prevenção de Erros de Medicação em nível institucional. Esse programa tem como objetivo:


- Promover a busca e identificação dos erros humanos e institucionais e promover a prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde;

- Estimular a incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças a segurança dos pacientes;

- Aumentar a conscientização e criar a comunicação e o diálogo para aprimorar a segurança dos pacientes e

- Desenvolver abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que promova a segurança do paciente.



Para alcançar esses objetivos, o programa institucional de avaliação e prevenção de Erros de Medicação deve:


- Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado a saúde;

- Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos erros;

- Desenvolvimento de métodos para evitar eventos adversos preveníveis;

- Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir erros e aumentar a segurança.



Os erros que acontecem em uma dada instituição de saúde podem estar ocorrendo simultaneamente em outras. O fato de identificar erros e notificá-los para a vigilância sanitária, mesmo que de forma anônima, pode contribuir para prevenir ou minimizar erros semelhantes em outros locais.


Assim, a área de Farmacovigilância da Anvisa disponibiliza o formulário de "Erro de medicação" a todos os profissionais da saúde e instituições que pretendam notificar erros de medicação.


As notificações são avaliadas e, caso seja pertinente, serão emitidos alertas e informes com o objetivo de prevenir ou minimizar os erros de medicação.


Notificando erros de medicação poderemos ter serviços e produtos cada vez mais seguros para nossos pacientes.



Fonte: Anvisa