Tribunal define que seguradora não deve interferir na decisão

Uma decisão inédita do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que os clientes de planos de saúde têm direito de se submeterem a tratamentos indicados pelos médicos e não apenas os cobertos pelos planos de saúde. O entendimento, que cria jurisprudência, foi firmado durante o julgamento de um recurso movido por parentes de Anselmo Vessoni, que morreu em decorrência de um câncer no pulmão.

A decisão unânime foi tomada no último dia 15 pelos ministros da 3ª Turma do STJ. Eles concluíram que o plano de saúde Itaú Seguros S/A, contratado por Vessoni, previa a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assistia o doente e não aquele restritivo imposto pela empresa.

Segundo os ministros, o médico e não o plano de saúde é o responsável por indicar a terapia pela qual o paciente deve passar. Em tese, a seguradora poderá recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) argumentando suposta violação a artigos da Constituição.

A ação foi movida inicialmente pelo próprio Vessoni. Ele pedia que a seguradora fosse obrigada a pagar as sessões de quimioterapia às quais se submeteu para tratar o câncer de pulmão. A seguradora alegava que a apólice do plano não previa a cobertura de tratamentos ambulatoriais e de quimioterapia. O contrato foi assinado em 1982, muito antes da nova legislação começar a vigorar, em janeiro de 1999.

Na Justiça de 1ª instância, o pedido de Vessoni foi aceito e foi determinado à seguradora que pagasse todo o tratamento do paciente. Àquela altura ele já tinha morrido. A empresa recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo e conseguiu reverter a decisão. O recurso julgado pelo STJ foi movido pelos parentes de Vessoni.

"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde", afirmou durante o julgamento o relator do recurso no STJ, ministro Carlos Alberto Menezes Direito.

Regulamentação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recomendou que todos os consumidores migrem para planos de saúde criados depois de 1998, quando a agência reguladora foi criada, para evitar problemas como o do paulista Anselmo Vessoni, cliente da Itaú Seguros.

Portador de câncer de pulmão, ele era cliente de um plano anterior à regulamentação, que se recusou a cobrir sessões de quimioterapia. Os planos antigos, ao contrário dos novos, que são regidos pelas normas da ANS, não são obrigados a pagar o tratamento de todas as doenças nem a autorizar a execução do rol de procedimentos médicos mais freqüentes.

"A gente observa que os planos novos são capazes de cumprir todas as demandas. Esses problemas sempre acontecem com os planos antigos, e precisam ser solucionados na Justiça, que costuma ser favorável ao consumidor", analisou o gerente-geral de Estrutura e Operações de Produtos da ANS, Everardo Braga.

Em relação aos planos novos, a operadora pode criar mecanismos de regulação para autorizar casos de alta complexidade, como a exigência de laudos médicos. Mesmo no caso de uma negativa, é necessário que o médico do paciente e o da operadora entrem num acordo. "Ouvir uma segunda opinião é altamente recomendável, sobretudo em procedimentos de alta complexidade", ponderou Braga. "Mas quem determina o tratamento é o médico. Não pode haver limite de custos para a cobertura", disse ele. Segundo Braga, as negativas administrativas só podem ser feitas quando o consumidor está no período de carência ou em situação de inadimplência.

Apesar de as normas da ANS abrangerem a cobertura de quase todas as doenças e procedimentos mais freqüentes, ainda há situações em que a lei não obriga a operadora a custear o tratamento, como no caso de transplantes que não sejam de rins ou córneas . "Mesmo assim já há operadoras com contratos que englobam esses casos", afirmou.

Braga, no entanto, não concorda que clientes de planos hospitalares tenham direito a tratamento ambulatorial, nem vice-versa. "A ANS determina um rol de procedimentos para cada tipo de cobertura, hospitalar ou ambulatorial. Não pode também o cliente comprar um deles e ter acesso a absolutamente tudo, encarecendo os gastos da operadora", disse Braga.


Fonte: O Estado de S.Paulo 23/03/2007