Conflitos gerados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços no que se refere à auditoria médica foram motivo de recente reunião mediadora do Conselho Regional de Medicina do Paraná, que fez esclarecimentos sobre a legislação vigente, tendo em destaques o Código de Ética Médica e a Resolução CFM n.º 1614/2001, que normatiza o relacionamento entre médicos assistente e auditor. Do encontro, denominado “diálogo produtivo sobre auditoria médica” e que aproximou diretores técnicos e representantes dos hospitais e de operadoras com atuação em Curitiba, foi produzido documento em que o CRM-PR reitera os direitos e obrigações das partes envolvidas, cobrando-as para que situações em desacordo com as determinações sejam apontadas documentalmente para a adoção das medidas éticas necessárias.

De acordo com relato feito por médicos e dirigentes de hospitais, clínicas e outros serviços de saúde, algumas operadoras e seguradoras de saúde suplementar estariam efetuando auditorias de forma não presencial, exigindo inclusive o envio dos prontuários de pacientes para realização de auditoria. Como expresso pelo Conselho de Medicina, fica vedada a auditoria não presencial, “com o que médico auditor passa a ser responsável pela não obediência a esse preceito”. Ainda conforme a manifestação do CRM-PR, assinada por seu presidente Luiz Ernesto Pujol, “é imprescindível que ocorra o diálogo direto do médico auditor com o médico assistente, de forma respeitosa e esclarecedora, antes de qualquer tipo de glosa por parte do auditor. Na ausência do médico assistente, o diálogo deverá ser mantido com o médico substituto que acompanha o caso ou com o diretor técnico da instituição, trazendo maior celeridade às conclusões e resolução das autorizações ou glosas”.

O Conselho recomenda às instituições de saúde e aos médicos que nelas exerçam seus atos que se utilizem de dados cientificamente aceitos para amparar prescrições ou procedimentos e, ao mesmo tempo, ressalta que “não há como aceitar” contratos entre prestadores e operadoras que incluam a cláusula de autorização dos pacientes a disponibilizar seus prontuários, reiterando a necessidade de preservação de sigilo dos dados dos pacientes. E reforça: “A análise de prontuários pelos médicos auditores deverá ocorrer exclusivamente nas dependências da instituição onde se encontra o pacientes, quer a auditoria seja feita pré ou pós o evento auditado”.

Ressalte-se que, como expresso no artigo 1.º da Resolução do CFM, “o médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado”. Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica. Porém, concluindo haver indícios de ilícito ético, tem ele a obrigação de comunicá-los ao CRM.

O ALERTA

Após o encontro realizado no auditório do Conselho, todos os participantes foram comunicados oficialmente sobre as conclusões. Do mesmo modo, o CRM-PR publica em seus meios informativos o conteúdo para bem orientar os médicos, sejam eles assistentes ou auditores e, ainda, os diretores técnicos das instituições tomadoras ou prestadoras de serviços. Confira a íntegra do comunicado com as determinações do CRM-PR sobre auditoria médica:

“AS DISCUSSÕES

O Conselho Regional de Medicina do Paraná têm detectado algumas irregularidades administrativas no relacionamento entre médicos e serviços hospitalares com auditores de Planos de Saúde Suplementar, Seguradoras de Saúde e Cooperativas médicas, evidenciando insatisfações das partes, principalmente no que tange a cláusulas contratuais que omitem direitos e deveres de ambas, com glosas nem sempre bem esclarecidas por parte das Operadoras e com terapêuticas e procedimentos nem sempre cientificamente embasados por parte dos prestadores dos serviços contratados, determinando ações judiciais de elevados valores, ou direcionando o paciente ao Sistema Público de Saúde sabidamente sobrecarregado e com escassos recursos.

Além disso, existem relatos por parte de médicos e de Hospitais e Clínicas de que algumas Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde Suplementar efetuam auditorias não presenciais, exigindo o envio dos prontuários de pacientes a serem auditados.

DAS CONCLUSÕES:

Considerando a Resolução CFM nº 1.614/2001, que normatiza o relacionamento médico assistente/médico auditor e o Código de Ética Médica atualizado, que em seus Princípios Fundamentais nos itens VIII, XVI e XVIII e em seus Artigos 52, 54, 92 e 94 que determinam eticamente serem vedadas as práticas apontadas como corriqueiras acima citadas, e após discussões entre os presentes ficou determinado pelo Conselho Regional de Medicina do Paraná que:

1. Fica vedada a auditoria não presencial, ficando o médico auditor responsável pela não obediência ética a esse preceito;
2. É imprescindível que ocorra diálogo direto do médico auditor com o médico assistente, de forma respeitosa e esclarecedora, antes de qualquer tipo de glosa por parte do auditor. Na ausência do médico assistente o diálogo deverá ser mantido com o médico substituto que acompanha o caso ou com o Diretor Técnico da Instituição, trazendo maior celeridade às conclusões e resolução das autorizações ou glosas.
3. Recomenda-se às Instituições de Saúde e aos médicos que nelas exerçam seus atos, que se utilizem de dados cientificamente aceitos, principalmente ancorados em Medicina Baseada em Evidências, para justificativa de prescrições ou procedimentos que tenham questionamentos por parte dos médicos auditores;
4. Não há como aceitar contratos entre Operadoras/Seguradoras/Cooperativas Médicas e Instituições de Prestação de Serviços Médicos que tenham, como cláusula, a autorização dos pacientes para disponibilização àquelas de seus Prontuários, tendo em vista a evidente quebra de sigilo e suas conseqüências. Nenhuma justificativa econômica por parte dos intermediadores de Serviços Médicos é suficientemente capaz de se sobrepor aos direitos legais e éticos da preservação de sigilo dos dados referentes a pacientes. Subentende-se, disso, que a análise de Prontuários pelos médicos auditores deverá ocorrer exclusivamente nas dependências da Instituição onde se encontra o paciente, quer a auditoria seja feita pré ou pós o evento auditado.
5. O Conselho Regional de Medicina aconselha aos médicos e às partes envolvidas em seus trabalhos (Hospitais, Clínicas, Operadoras, Seguradoras e Cooperativas) que apontem documentalmente as situações que eventualmente venham a conflitar com as determinações desse documento, para as medidas éticas que se façam necessárias.

Luiz Ernesto Pujol, Presidente do CRM-PR”