05/05/2020
Associações Médicas revisam protocolo para alocação de recursos em esgotamento durante pandemia
Segunda versão das recomendações da AMIB, ABRAMEDE, SBGG e ANCP foi publicada no início deste mês e trouxe como principal mudança a inclusão de medida de funcionalidade no lugar do critério de idade do paciente
Após discussões com vários especialistas
das áreas de Medicina Intensiva, Emergência, Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, e de avaliar importantes
contribuições da área jurídica e da comunidade, associações médicas divulgaram
a segunda versão de um protocolo ético e técnico (acesse aqui) para ajudar os profissionais de saúde sobre os critérios
para internação de pacientes com COVID-19 em leitos de UTI (Unidades de Terapia Intensiva).
O aumento acelerado no número de casos da COVID-19 já faz com que cidades pelo país tenham fila de espera por leitos de UTI em hospitais. Estados como Amazonas, Ceará, Rio de Janeiro e Pernambuco já têm pacientes que precisam aguardar uma vaga e se internar. Para auxiliar os médicos, a AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira) e a Abramede (Associação Brasileira de Medicina de Emergência) lançaram o "Protocolo de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por COVID-19", com uma tabela de critérios que devem ser observados na tomada de decisão. Elas devem se nortear, basicamente, por três critérios: gravidade, maior grau de sobrevida e capacidade do paciente.
Na primeira versão do documento, lançada no fim de abril, em vez de capacidade funcional, era levado em conta a idade do paciente. O documento atual diz que deve predominar um consenso de que "o princípio mais sólido é o de priorização de pacientes com melhores chances de benefício e com maiores expectativas de sobrevida". "A recomendação é de que avaliações baseadas na subjetividade do julgamento clínico individual sejam evitadas, porque são mais sujeitas a vieses e ao uso inconsistente", segue o protocolo.
A nova versão é resultado de um processo de consulta a profissionais da saúde e do direito que foi iniciado a partir da publicação da primeira versão. Inúmeras contribuições valiosas foram recebidas. Entre elas o ponto que gerou maiores debates foi a inclusão no modelo de triagem o princípio ético de equalização das oportunidades de se passar pelos diferentes ciclos da vida. A retirada desse critério e a inclusão de uma medida de funcionalidade em seu lugar é a principal diferença entre as duas versões.
A Dra. Lara Kretzer, da Universidade Federal de Santa Catarina, líder do grupo da força tarefa que desenvolveu o trabalho, ressalta que apesar das mudanças nos critérios utilizados para a triagem, manteve-se na segunda versão o objetivo de buscar um equilíbrio entre elementos técnicos e normativos. A viabilidade do modelo também foi foco de atenção: o modelo deve buscar o equilíbrio entre ser suficientemente complexo de maneira a permitir um grau aceitável de acurácia, mas suficientemente simples para que haja viabilidade de sua aplicação em uma situação de sobrecarga de trabalho e de limitação de recursos incluindo os laboratoriais.
OS CRITÉRIOS
1) Salvar mais vidas
Como é feito? Usando o escore Sofa (Sequential Organ Failure Assessment), que avalia uma série de parâmetros de dados vitais. Quanto maior essa pontuação, menor a chance de sobreviver (vai de 1 a 4 pontos).
2) Salvar mais anos de vida
O aumento acelerado no número de casos da COVID-19 já faz com que cidades pelo país tenham fila de espera por leitos de UTI em hospitais. Estados como Amazonas, Ceará, Rio de Janeiro e Pernambuco já têm pacientes que precisam aguardar uma vaga e se internar. Para auxiliar os médicos, a AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira) e a Abramede (Associação Brasileira de Medicina de Emergência) lançaram o "Protocolo de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por COVID-19", com uma tabela de critérios que devem ser observados na tomada de decisão. Elas devem se nortear, basicamente, por três critérios: gravidade, maior grau de sobrevida e capacidade do paciente.
Na primeira versão do documento, lançada no fim de abril, em vez de capacidade funcional, era levado em conta a idade do paciente. O documento atual diz que deve predominar um consenso de que "o princípio mais sólido é o de priorização de pacientes com melhores chances de benefício e com maiores expectativas de sobrevida". "A recomendação é de que avaliações baseadas na subjetividade do julgamento clínico individual sejam evitadas, porque são mais sujeitas a vieses e ao uso inconsistente", segue o protocolo.
A nova versão é resultado de um processo de consulta a profissionais da saúde e do direito que foi iniciado a partir da publicação da primeira versão. Inúmeras contribuições valiosas foram recebidas. Entre elas o ponto que gerou maiores debates foi a inclusão no modelo de triagem o princípio ético de equalização das oportunidades de se passar pelos diferentes ciclos da vida. A retirada desse critério e a inclusão de uma medida de funcionalidade em seu lugar é a principal diferença entre as duas versões.
A Dra. Lara Kretzer, da Universidade Federal de Santa Catarina, líder do grupo da força tarefa que desenvolveu o trabalho, ressalta que apesar das mudanças nos critérios utilizados para a triagem, manteve-se na segunda versão o objetivo de buscar um equilíbrio entre elementos técnicos e normativos. A viabilidade do modelo também foi foco de atenção: o modelo deve buscar o equilíbrio entre ser suficientemente complexo de maneira a permitir um grau aceitável de acurácia, mas suficientemente simples para que haja viabilidade de sua aplicação em uma situação de sobrecarga de trabalho e de limitação de recursos incluindo os laboratoriais.
OS CRITÉRIOS
1) Salvar mais vidas
Como é feito? Usando o escore Sofa (Sequential Organ Failure Assessment), que avalia uma série de parâmetros de dados vitais. Quanto maior essa pontuação, menor a chance de sobreviver (vai de 1 a 4 pontos).
2) Salvar mais anos de vida
Como é feito? Avaliando a presença de comorbidade
grave com probabilidade de sobrevida inferior a um ano (caso isso ocorra, soma-se 3 pontos à conta).
3- Capacidade do paciente
3- Capacidade do paciente
Como é feito? Por meio da escala de performance funcional
Ecog (Eastern Cooperative Oncologic Group). Nesse caso, o paciente é avaliado em uma escala que vai de "completamente
ativo" até "completamente incapaz de realizar auto-cuidados básico" (vai de 0 a 4 pontos).
Em caso de empate de pontos, diz o protocolo proposto, deve ser usada a seguinte ordem de escolha:
- Menor pontuação do Sofa
- Julgamento clínico da equipe de triagem
Segundo o protocolo, para fazer a triagem, o médico deve "manter medidas de estabilização clínica" dentro de um período de 90 minutos e manter uma "revisão regular dos critérios de triagem de cada paciente, incluindo a atualização das pontuações já que elas podem variar com a evolução do quadro". Já os pacientes que foram preteridos de um leito de UTI não devem ficar desassistidos.
"A não alocação de recursos escassos não pressupõe a não continuidade da assistência em saúde nas suas outras dimensões incluindo cuidados de final de vida se a morte for inevitável", diz o texto. Um dos pontos ressaltados é que deve haver uma boa comunicação a pacientes e familiares da existência do protocolo e da prioridade alocada e sempre que possível "incluir seus valores e desejos."
O Protocolo é resultado de esforços de representantes da AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira), ABRAMEDE (Associação Brasileira de Medicina de Emergência, SBGG (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia) e ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos).
FONTES: UOL e AMIB
Em caso de empate de pontos, diz o protocolo proposto, deve ser usada a seguinte ordem de escolha:
- Menor pontuação do Sofa
- Julgamento clínico da equipe de triagem
Segundo o protocolo, para fazer a triagem, o médico deve "manter medidas de estabilização clínica" dentro de um período de 90 minutos e manter uma "revisão regular dos critérios de triagem de cada paciente, incluindo a atualização das pontuações já que elas podem variar com a evolução do quadro". Já os pacientes que foram preteridos de um leito de UTI não devem ficar desassistidos.
"A não alocação de recursos escassos não pressupõe a não continuidade da assistência em saúde nas suas outras dimensões incluindo cuidados de final de vida se a morte for inevitável", diz o texto. Um dos pontos ressaltados é que deve haver uma boa comunicação a pacientes e familiares da existência do protocolo e da prioridade alocada e sempre que possível "incluir seus valores e desejos."
O Protocolo é resultado de esforços de representantes da AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira), ABRAMEDE (Associação Brasileira de Medicina de Emergência, SBGG (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia) e ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos).
FONTES: UOL e AMIB